Glossário do plano de saúde

Plano contratado como empresarial, por meio de um CNPJ, mas que na prática só cobre a família do titular, sem funcionários ou empresa de verdade. A Justiça reconhece que se trata de um plano familiar disfarçado e determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e dos índices da ANS. O nome técnico é contrato coletivo atípico.

É a relação entre o que o grupo gastou com saúde e o que pagou de mensalidade. Quando as pessoas usam muito o plano, a operadora diz que a sinistralidade subiu e usa isso para aumentar o valor. O problema: numa família, uma única cirurgia já dispara essa conta e provoca aumentos altos em pouco tempo.

É a inflação da saúde: o quanto ficou mais caro, de um ano para o outro, usar médicos, exames e hospitais. Costuma ser bem maior que a inflação normal. As operadoras usam esse número para justificar aumentos nas mensalidades dos planos coletivos.

É o aumento anual aplicado aos planos coletivos com base na conta de gastos do grupo. Diferente do plano individual, não tem teto fixo da ANS. Num grupo pequeno, formado só pela família, esse cálculo costuma resultar em aumentos muito acima do que a ANS permitiria para um plano familiar.

É o teto de aumento anual que a ANS autoriza para os planos individuais e familiares. Referências recentes: 6,91% em 2024, 6,06% em 2025 e 5,11% em 2026. Quando a Justiça reconhece o falso coletivo, costuma mandar aplicar esse índice no lugar do reajuste por sinistralidade.

Modalidade em que uma empresa contrata o plano para os seus funcionários. Foi pensada para grandes grupos, com muitas pessoas e força para negociar, e por isso a lei permite que o reajuste seja combinado entre empresa e operadora, sem o teto da ANS. Essa lógica não fecha quando o grupo é só a família.

Modalidade em que a pessoa entra no plano por meio de uma entidade de classe, como sindicato, conselho ou associação. Quem negocia o reajuste com a operadora é essa entidade. É diferente do coletivo empresarial, contratado por CNPJ, e do individual, contratado direto pela pessoa.

Modalidade em que a pessoa contrata o plano diretamente para si e para a família. É a que tem a maior proteção: o reajuste anual segue um teto máximo definido pela ANS. É exatamente esse tratamento que a tese do falso coletivo busca para os contratos que, embora no CNPJ, funcionam como familiares.

É a devolução dos valores pagos a mais quando um reajuste é considerado irregular. Na prática da tese, o escritório costuma recalcular a mensalidade dentro de até 10 anos e pedir a devolução dos valores cobrados a mais nos últimos 3 anos, com correção monetária e juros.

É quando o juiz determina que a operadora, e não o consumidor, precisa provar que o reajuste foi correto. Faz sentido porque só a operadora tem os dados do cálculo. Quando ela não apresenta a conta técnica que justifica o aumento, isso pesa a favor do consumidor.