Plano individual, coletivo empresarial e coletivo por adesão: entenda as diferenças

Os três tipos de plano de saúde no Brasil

Antes de qualquer discussão sobre reajuste, é preciso conhecer as três modalidades de plano de saúde regulamentadas no país: o individual/familiar, o coletivo empresarial e o coletivo por adesão. Cada uma tem uma lógica própria de contratação e de reajuste, e é justamente a diferença entre elas que explica boa parte das dúvidas sobre aumentos de mensalidade.

No plano individual/familiar, a pessoa contrata diretamente para si e para os dependentes, e o reajuste anual segue um teto definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No coletivo empresarial, quem contrata é uma empresa, para o seu quadro de funcionários, e o reajuste costuma ser negociado entre a empresa e a operadora, sem um teto fixo da ANS. Já no coletivo por adesão, a pessoa entra no plano por meio de uma entidade de classe (sindicato, conselho profissional ou associação), que negocia o reajuste em nome do grupo.

Como o reajuste anual muda entre as modalidades

A tabela abaixo resume, de forma simples, quem contrata cada modalidade e como costuma funcionar o reajuste anual.

Modalidade	Quem contrata	Reajuste anual
Individual/familiar	A própria pessoa, para si e sua família	Teto definido pela ANS a cada ano
Coletivo empresarial	A empresa, para o quadro de funcionários	Negociado entre empresa e operadora, sem teto da ANS
Coletivo por adesão	Entidade de classe (sindicato, conselho, associação)	Negociado pela entidade em nome do grupo

Essa diferença de regras existe porque o legislador presumiu que empresas e entidades de classe têm força de negociação suficiente para discutir o reajuste diretamente com a operadora, dispensando o teto que protege o consumidor individual.

Um exemplo de coletivo empresarial “de verdade”

Para entender quando essa lógica faz sentido, vale um exemplo concreto: uma fábrica com 80 funcionários registrados contrata um plano de saúde para todo o seu quadro de pessoal. Aqui existe uma empresa de fato, com muitos funcionários, e o risco de um beneficiário adoecer se dilui entre dezenas de pessoas. É um coletivo empresarial legítimo, e a negociação livre do reajuste, nesse cenário, tem respaldo na realidade do grupo.

O mesmo raciocínio vale, em regra, para uma empresa pequena que tenha cinco funcionários de verdade, sem vínculo familiar com o titular: havendo empresa e funcionários reais, o contrato tende a ser um coletivo legítimo, e a tese do falso coletivo perde força.

Quando o rótulo “empresarial” não corresponde à realidade

O problema aparece quando um plano é contratado como coletivo empresarial, por meio de um CNPJ, mas na prática só cobre o titular e a família dele, sem nenhum funcionário. Nesse cenário, aplicam-se os mesmos reajustes negociados livremente que caberiam a uma empresa com dezenas de funcionários, só que sobre um grupo minúsculo. Para entender em detalhes esse fenômeno, veja o artigo sobre o que é falso coletivo e conheça os sinais de falso coletivo que costumam aparecer nesses contratos.

Sinistralidade não é a mesma coisa que aumento por idade

Um ponto que gera confusão é misturar dois tipos de aumento bem diferentes. O reajuste por sinistralidade é o aumento anual aplicado sobre todo o grupo, com base na relação entre o que foi gasto e o que foi pago à operadora; é esse tipo de reajuste que costuma ser discutido na tese do falso coletivo, como explicamos em reajuste por sinistralidade. Já o aumento por mudança de faixa etária é individual, previsto em contrato e segue regras próprias da ANS; não é, em si, alvo dessa discussão.

Por que conhecer sua modalidade de contrato faz diferença

Saber em qual das três modalidades o seu plano se encaixa, e se o grupo contratado corresponde à realidade descrita no contrato, é o primeiro passo para entender se o reajuste recebido está de acordo com as regras aplicáveis. Para os termos técnicos citados aqui, o glossário do plano de saúde reúne as definições usadas neste e nos demais artigos. Se o seu plano foi contratado como empresarial, mas o grupo é formado só por familiares, avalie se você se enquadra na tese do falso coletivo e tire suas dúvidas com o escritório.